INFORMACIÓN DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL CUIDADOR/CONTACTO DE EMERGENCIA
DATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE
HISTORIAL MÉDICO
INGRESO DEL HOGAR
La información sobre el ingreso de su hogar nos permite ver si usted es elegible para recursos adicionales, los cuales incluyen apoyo para la vivienda, comidas, transporte o estacionamiento. Para verificar si es elegible, debe responder a las preguntas sobre ingresos o seguros a continuación.
Nota: Sin importar su ingreso, a TODOS los participantes se les ofrecen los servicios de navegación en salud, gestión de cajas de píldoras, registros de signos vitales, apoyo de trabajo social, servicios de traducción y una reunión de seguimiento después del alta.
¿LE INTERESA CONECTARSE CON UN COMPAÑERO MENTOR?
Tenemos una red receptores de trasplantes y dispositivos de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Device, LVAD) anteriores, así como cuidadores, que trabajan como voluntarios para guiar y apoyar a personas que reciben terapia médica avanzada por la insuficiencia de algún órgano. Están disponibles para compartir sus experiencias, responder preguntas y dar otros consejos no médicos en torno al proceso y a la vida después de las terapias médicas avanzadas.
CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DE HEALTH NAVIGATOR FOUNDATION
Por este medio, acepto participar en el Programa de Health Navigation Foundation (en adelante, el “Programa”) y recibir los servicios de Health Navigator Foundation, su director médico y su personal para asistirme, guiarme, aconsejarme y orientarme según se indica a continuación.
Como organización, buscamos mejorar continuamente la calidad del servicio que brindamos a las personas luego de las terapias avanzadas por la insuficiencia de un órgano. Como parte de este proceso, realizamos encuestas integrales y una entrevista de salida a cada participante del programa. La información obtenida mediante la encuesta y la entrevista de audio o video se grabará, almacenará de forma segura y destruirá una vez que haya sido analizada con el fin de mejorar el programa. Los resultados de estos datos se usarán para personalizar el cuidado que ofrecemos a nuestros participantes.
Al escribir mis iniciales a continuación, reconozco que mi participación en Health Navigator Foundation (HNF) implica responder las encuestas solicitadas y la entrevista de salida, la cual será grabada en audio o video por el personal de HNF, como parte de los esfuerzos de mejora del programa por parte de HNF.
Consentimiento para la grabación de audio/video
El paciente que firma otorga su consentimiento para que Health Navigator Foundation recopile una grabación de video/audio de la entrevista cualitativa voluntaria. Todo el contenido grabado será resguardado por HNF y se destruirá cuando haya concluido el análisis para la mejora de la calidad. Quien firma:
- Acepta las grabaciones de audio/video de las entrevistas con Health Navigator Foundation, que se usarán con fines de mejorar la calidad del programa.
- Renuncia a cualquier derecho de compensación por el uso de las grabaciones de audio/video.
- Libera a Health Navigator Foundation de cualquier reclamación de perjuicio o compensación resultante de las actividades autorizadas mediante este Consentimiento.
Qué es el Programa de Health Navigator Foundation
El Programa es un servicio que apoya, guía, aconseja y orienta a los pacientes a través de la colocación de un trasplante o dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
Este es su consentimiento para participar en el Programa. Entiende que no le proporcionaremos tratamiento médico ni servicios médicos como parte de este Programa. Estamos aquí para guiarlo y navegar con usted por el proceso de trasplante. El Programa brinda consejo e interpretación durante el complejo proceso de terapia avanzada por la insuficiencia de un órgano, pero no actuaremos como su médico ni le daremos tratamiento médico como parte de él.
Reconozco que no se me han dado garantías sobre el efecto de las recomendaciones o la orientación proporcionada por el Programa o sus asociados. Por este medio renuncio, indemnizo, libero y eximo de responsabilidad a Health Navigator Foundation y su personal de cualquier reclamo, acción o daño que pueda recibir, ahora o en el futuro, en relación con sus servicios en virtud de lo aquí descrito y del Programa.
Qué NO es el Programa de Health Navigator Foundation
Como se mencionó, el Programa no proporciona tratamiento ni servicios médicos a los pacientes.
Objetivos del estudio y la investigación del Programa
Además de brindar orientación y consejo a los pacientes, el Programa busca estudiar y analizar los datos siguientes en conexión con los pacientes que presentan insuficiencia avanzada de un órgano:
- Duración total de la estadía en el hospital (incluida la estadía pre y posoperatoria).
- Índice de readmisión en el hospital.
- Índices de complicaciones.
- Índices de supervivencia.
- Otros datos y resultados relacionados con lo anterior.
AUTORIZACIÓN PARA USAR DATOS DE SALUD CON FINES DE INVESTIGACIÓN
Puesto que la información sobre usted y sobre su salud es personal y privada, por lo general no puede usarse en este Programa sin su autorización escrita. Si firma este formulario, estará otorgando semejante autorización.
¿Qué tipos de datos se recopilarán y quién lo hará?
La recopilación, tratamiento y estudio de los datos será supervisada por un médico y por el director médico. El enfoque estará en los resultados de calidad, es decir, los índices de supervivencia/de complicaciones, las complicaciones de readmisión (como las infecciones o los rechazos) y la duración de la estadía en el hospital. Los datos específicos recopilados pueden incluir algunos o todos su historiales médicos, información sobre los medicamentos que toma, los resultados de pruebas de sangre u otros análisis de laboratorio, así como otra información de salud.
¿Tengo que firmar este formulario de autorización?
No es forzoso que firme este formulario de autorización. Sin embargo, si no lo hace, no podrá participar en este Programa. Firmar el formulario no es una condición para recibir cuidados médicos fuera del Programa.
Si decide participar, podrá revocar su autorización del uso y divulgación de su información de salud en cualquier momento (e interrumpir cualquier otra participación en el estudio). Luego de la revocación, su información de salud ya no se usará ni divulgará en el Programa ni en sus estudios, excepto en la medida en que la ley nos permita seguir usando su información (por ejemplo, si es necesaria para mantener la integridad de la investigación). Si desea revocar su autorización para el uso o la divulgación de su información de salud en este estudio, deberá escribir al siguiente destinatario: Health Navigator Foundation, c/o Health Resource Center, 2100 Webster Street #100, San Francisco, CA 94115.
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